医疗保障创新探索样本：乐城特药险的走出去与引进来

　　“我认为这是一个极其惠民的探索。”近日，在全球创新药博鳌乐城研讨会上，中国国家癌症中心副主任、中国医学科学院肿瘤医院副院长蔡建强向21世纪经济报道记者表示，北京普惠健康保不仅能为患者降低用药价格，更能减轻患者的精神负担，提升治疗效果。

　　据悉，海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区将通过“四个特许”等政策优势，为国内患者提供国外已上市获批、但国内还未获批的海外特药保障。此次海南与北京合作推出的“北京普惠健康保”纳入了乐城特药险，其将100种海内外高额特药纳入保障范围，其中25种国内医保目录外特药和75种海外进口特药(在博鳌乐城先行区指定医疗机构使用)，不仅能满足了北京居民患者肿瘤特药需求，更能减轻患者负担。

　　人保财险北京市分公司总经理郭少军指出，北京普惠健康保除医保内医保外医疗费用补偿责任以外，更重要的是国内特药和国外特药的保障，尤其是国外特药涉及海南和北京跨地域医疗健康资源的协同。

　　在业界看来，北京医保局推出的“北京普惠健康保”纳入乐城特药险，是乐城“四个特许”政策外溢的体现，同时也是我国医保多层次医疗保障机制创新的探索。在此前国家医疗保障局研究起草的《医疗保障法(征求意见稿)》明确提到，健全高质量多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业健康发展，鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。

　　医保机制创新

　　为满足人民群众更高层次的特许药品保障需求，今年7月26日北京市医保局指导推出北京市城市定制型补充医疗保险“北京普惠健康保”。截至9月30日24时个人投保通道关闭，已有301.51万人成功参保。

　　作为一款普惠型的补充医疗保险，“北京普惠健康保”参保不设年龄、职业、户籍、健康状况等诸多限制，且无论老少保费均为195元/年/人。只要是北京市在保状态的医保参保人即可参与，最高保额300万元。

　　值得关注的是，北京普惠健康保“最大亮点”是纳入了乐城特药险。据悉，其将100种海内外高额特药纳入保障范围，其中25种国内医保目录外特药和75种海外进口特药(在博鳌乐城先行区指定医疗机构使用)，进一步满足了北京居民患者肿瘤特药需求，让有需要的患者第一时间使用上全球创新药。

　　据了解，在75种海外特药中，涉及诺华、辉瑞、阿斯利康、赛诺菲、百时美施贵宝、罗氏等跨国药企和百济神州、绿叶制药、基石药业等本土药企，25种国内特药中，有恒瑞医药、君实生物、再鼎医药等企业产品入选。

　　此外，北京普惠健康保属于“共保体”模式，其集中国人民保险、中国人寿、泰康保险、中国太平洋保险、中国平安五家保险公司力量设计开发，由医渡云提供主运营平台，为产品的稳定运营提供了有力保障，切实保障了参保人的权益。

　　北京普惠健康保还有一重要特点是“既往症可保可赔”，可通过与健康人群形成差异性赔付，惠及更多患病群体，助力多层次医疗保障体系发展。

　　针对理赔问题，据悉，对于医保内责任(自付一+自付二)，与大病保险实现一站式结算，无需参保人提交任何索赔流程和单据，为参保人提供更加便利的理赔服务。对于医保外责任，参保人在出院后关注“北京普惠健康保”微信公众号，线上提交理赔材料，保险公司在收到线上材料审核无误后完成快速赔付；也可携带理赔相关材料至“北京普惠健康保”服务中心线下网点申请理赔。

　　对于特药责任，参保人持规定医院开具的处方，可在医院购药，也可在指定特药服务网点取药，只需支付参保人应自行承担的部分即可快速获得药品，享受免垫付的特药服务。

　　郭少军指出，北京普惠健康保除医保内医保外医疗费用补偿责任以外，更重要的是国内特药和国外特药的保障，尤其是国外特药涉及海南和北京跨地域医疗健康资源的协同。

　　据21世纪经济报道记者了解，75种海外进口特药中涉及白血病、淋巴瘤、胆管癌、多发性骨髓癌、肺癌、甲状腺癌、黑色素瘤等多种肿瘤用药，相关用药价格并不低，而且这些新药并不在医保范畴内，对一个家庭而言负担较大，以往也有因病致贫等相关报道。为此，国家也在探索健全高质量多层次医疗保障体系，推动医疗保障事业健康发展，鼓励发展商业健康保险，支持商业保险公司扩大重疾险等保险产品范围。

　　衔接国外资源与国内需求

　　乐城先行区管理局党委书记、局长顾刚表示，今年北京医保局指导推出的北京普惠健康保中纳入了乐城特药险，是海南自贸港政策红利外溢、跨省合作制度创新的率先案例。

　　顾刚也向21世纪经济报道记者透露，目前也与多个省市医保局洽谈中，将乐城特药险融入当地多层次保障医疗体系中。

　　海南博鳌乐城国际医疗旅游先行区将通过“四个特许”等政策优势，加快乐城新政策的推广和特许药械落地使用，加快京琼两地医疗机构建立“信息共享、医保互认、模式共建”的合作对接机制，更高效地为国内患者提供海外特药保障。

　　中国工程院院士、北京清华长庚医院院长董家鸿指出，海南省卫健委、药监局以及乐城先行区充分发挥海南自贸港政策红利，加速制度创新，能不断推动国际先行医疗资源与国内健康需求有效衔接。

　　实际上，我国海外医疗健康需求很大。乐城管理局党委委员、副局长刘哲峰介绍，每年有80万中国人会选择海外医疗服务，例如去美国看肿瘤、日本体检、韩国整容，还有去泰国做辅助生殖，去乌克兰打干细胞，去欧洲买保健品等。“乐城的使命是满足这部分海外医疗的需求，让海外医疗服务回流。”

　　“我们从海南岛已经走出了海南岛，走到了能够为更多人服务的平台，这将为我们下一步的目标，即国际医疗旅游消费的回流起到重要作用。”顾刚也表示。

　　此外，董家鸿还表示，北京与海南的深度合作，推动医疗保险机制创新，可以让有需求的患者都能到海南博鳌乐城来，第一时间用上全球创新药，大幅减轻百姓高额医疗负担，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。

　　中国国家癌症中心副主任、中国医学科学院肿瘤医院副院长蔡建强表示，百种创新药纳入惠民保后，能为患者降低用药价格，经济问题解决了，能更大程度减轻患者的精神负担。

　　蔡建强认为，医疗保险跟全球新药，对于患者治疗而言是相辅相成的。“因为有了保险，才能够有机会负担得起这100种全球新药。实际上，患者最大的负担是精神负担，而精神负担会影响人体免疫机能，所以有保险，患者心情好了，治愈率就明显会提高。此外，还有针对特定疾病全球新药做保障。”

　　刘哲峰介绍，实际上，该产品是若干个政策物理拼接后的化学聚合效应。“如果没有真实世界数据研究，没有药品追溯平台、保税仓、医药监管，就不会诞生特药险该产品。”

　　“未来我们将利用乐城国际医疗先行区政策的优势，将在肿瘤的精准医疗、器官移植、复杂疾病的干细胞的治疗等领域，把全球最先进的技术引入到乐城，造福全国甚至是国际的病人。”董家鸿向21世纪经济报道等媒体指出。

　　中国人寿再保险有限责任公司党委书记、总经理田美攀也指出，作为一款创新型普惠保障，尤其是全球创新药，从乐城走到北京，还有很多新的内容需要去探索，比如全球创新药知识、就医流程等。

　　顾刚表示，下一步，乐城管理局将利用好自贸港的人才政策、柔性引才的政策，不断营造良好营商环境，为北京的医生提供好服务。此外，乐城管理局还将进一步探索与更多省市的合作，让作为海南自贸港建设红利的乐城特药险，陆续走进全国其他省市和地区，把乐城的优质医疗资源带给更多的国人，更好地服务国人。

（文章来源：21世纪经济报道）